アドバンテスト健康保険組合

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申請書一覧

保険証・資格に関する書式

被保険者証再交付申請書 (87KB) (35KB)
被保険者氏名変更(訂正)届 (128KB) (151KB)
被扶養者氏名変更(訂正)届 (132KB) (59KB)
住所変更届 (71KB) (31KB)
健康保険限度額適用認定証交付申請書 (119KB) (94KB)
証明書発行依頼書 (8KB) (32KB)
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 (84KB) (20KB)

給付に関する書式

一部負担還元金 請求書 (131KB) (53KB)
家族療養費付加金請求書 (138KB) (54KB)
合算高額療養付加金請求書 (138kB) (165KB)
高額医療費資金貸付申込書 (75KB) (38KB)
高額医療費資金借用証書 (53KB) (30KB)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (241KB) (51KB)
傷病手当金・傷病手当付加金請求書 (267KB) (128KB)
療養費支給申請書 (159KB) (111KB)
海外療養費支給申請書 (387KB) (107KB)
移送費申請書 (138KB) (81KB)
第三者の行為による傷病届 (242KB) (144KB)
事故発生状況報告書(自損事故、第三者の行為以外の事故) (120KB) (48KB)
念書 兼 同意書 (97KB) (35KB)
療養費支給申請書・同意書・診断書(あん摩・マッサージ用) (272KB) (110KB)
療養費支給申請書・同意書・診断書(はり・きゅう用) (261KB) (98KB)
人間ドック等予約連絡票(契約外病院用)   (43KB)
人間ドック等補助金申請書(契約外病院用)   (47KB)

扶養・慶弔関係に関する書式

被扶養者(異動)届 (181KB) (67KB)
扶養申請に関する念書及び同意書 (96KB) (43KB)
出産育児一時金(付加金)請求書 (178KB) (78KB)
出産育児一時金等内払金支払依頼書 (141KB) (98KB)
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) (272KB) (159KB)
出産手当金・出産手当付加金請求書 (172KB) (76KB)
出産資金貸付申込書 (69KB) (38KB)
出産資金借用証書 (53KB) (30KB)
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届   (190KB)
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届   (271KB)
現況書、念書及び同意書 (204KB) (94KB)
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書 (182KB) (150KB)

退職・介護に関する書式

任意継続被保険者資格取得申請書 (89KB) (40KB)
同意書 (114KB) (70KB)
介護保険適用除外届 (187KB) (1.34MB)

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