アドバンテスト健康保険組合

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病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証(※)を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。

  • ※オンライン資格確認を導入している医療機関等ではマイナンバーカードを保険証として利用できます。(マイナポータル等での事前登録が必要)

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

  • ※70歳以上75歳未満(現役並み所得者は除く)の自己負担割合は、平成20年4月から平成26年3月まで1 割に据え置かれていました。
    平成26年4月1日以降に70歳に達する人(昭和19年4月2日以降生まれ)については、70歳になった月の翌月以後の診療分から自己負担割合が2割となります。
  • ※平成26年3月31日以前に70歳に達している人(昭和14年4月2日~昭和19年4月1日生まれ)は引き続き1割負担(第三者行為が原因の傷病については2割負担)となります。
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。

健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」(被扶養者の場合は「家族療養費」)といいます。医療機関で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から20,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の4~5ヵ月後になります。ただし、中学校卒業までの方の付加金は申請払いになります。
具体的な計算例は「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。

医療費助成受給対象者への付加金支給について

当健保では、自治体(市区町村)の医療費助成制度の受給対象者への付加金(一部負担還元金、家族療養費付加金)の支給方法は、重複支給を避けるため、償還払い(請求払い)としています。以下のとおり、対象となる医療費が発生した際には、お忘れなくご請求ください。

対象となる方(医療費助成受給対象者)

自治体から以下の医療費助成制度に基づき、医療費受給資格者証を発行されている方

  • 1) 乳幼児・子ども医療費助成制度
  • 2) ひとり親家庭等医療費助成制度
  • 3) 重度心身障害者医療費助成制度
  • 4) その他自治体が独自に行う医療費助成制度で、窓口負担が無料または軽減される制度(妊産婦医療助成制度等)
    ※名称は、自治体により異なることがあります。

付加金の請求が必要なケース

  • 1) 医療費助成制度の受給対象者が医療機関で受診した際、窓口負担金を支払い、自治体の医療費助成を請求した後、21,000円以上(※1)の自己負担があった場合
  • 2) 高校生以下の子どもで保護者(被保険者)の所得が一定以上あるため、医療費助成制度の対象外で医療機関に受診した際、21,000円以上(※1)の自己負担があった場合
    ※1 患者ごと、1ヵ月(暦月)ごと、医療機関ごと(入院・外来別)

付加金の申請方法

医療機関の窓口で医療費を負担した場合は、まず自治体へご請求ください。自治体からの医療費助成金が健保からの付加金を除いた金額であった場合は、以下の書類を揃え、健保までご請求ください(請求の時効は2年です)。

(請求書)

(添付書類)

  • 窓口負担した際の領収書の写し
  • 自治体から発行される医療費支給決定通知書等の写し

注意事項

当健保では、高校生以下の子どもについて、ほとんどの自治体が医療費助成制度の対象者としているため、医療費受給資格者証(写し)の提出を求めておりませんが、所得制限により対象とならない方、高校生以上でも医療費助成制度の対象になっている方については、健保組合にその旨ご連絡ください。また、ひとり親、重度心身障害者の医療費助成対象者の方は、医療費受給資格者証(写し)を当健保へご提出ください。

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき490円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき670円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき490円の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1:指定難病患者の食費負担額は280円、居住費負担額は0円。
  • ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。

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